診療記録開示の申請手順について
開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。
注： 申請者のところは弁護士の先生についての記入。
開示申請書の中央の、本人同意書のところに患者本人さまの記入と押印。
注： 同意書または委任状を別様式で準備されていれば代用可ですので持参または同封してください、本人同意書の記載は不要。
開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。
その際、病院持参の場合は本人の身分証明書(運転免許証など)、弁護士の先生（開示申請者）の身分証明書（弁護士登録証明、
または運転免許証など）も持参、郵送の場合はそれぞれのコピーを同封ください。
診療記録コピーのお渡し、料金の支払い方法につきましては、別途担当からご連絡します。
基本料金は330円（税込）ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。
詳細は開示料金表をご覧ください。
診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。
申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。
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診療記録開示担当 〒849-8522 佐賀市兵庫南3丁目8番1号 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課（医事）診療情報管理士 矢野、待鳥 ℡0952-28-5311 内線2250 |