診療記録開示の申請手順について
開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。
注： 申請者のところはご家族さまについての記入。
開示申請書の中央の、本人同意書のところに患者本人さまの記入と押印。
注： 患者本人さま亡くなられている場合は、本人同意書の記載は不要。
開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。
その際、病院持参の場合はご家族さま（開示申請者）の身分証明書（運転免許証など）も持参、郵送の場合はコピーを同封ください。
注： 患者本人さま亡くなられている場合は、病院持参の場合はご家族さま（開示申請者）との家族関係が分かる戸籍謄本も持参、郵送の場合は同封ください。
依頼文書は郵送も可ですが、診療記録コピーの郵送でのお渡しは原則行っておりません。
必ず、病院へ直接来院いただき、支払いも同時にお願いします。
基本料金は330円（税込）ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。
詳細は開示料金表をご覧ください。
診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。
申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。
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診療記録開示担当 〒849-8522 佐賀市兵庫南3丁目8番1号 独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院 総務企画課（医事）診療情報管理士 矢野、待鳥 ℡0952-28-5311 内線2250 |