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開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。

開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。

その際、病院持参の場合は身分証明書（運転免許証など）も持参、郵送の場合はコピーを同封してください。

依頼文書は郵送も可ですが、診療記録コピーの郵送でのお渡しは原則行っておりません。

必ず、病院へ直接来院いただき、支払いも同時にお願いします。

基本料金は330円（税込）ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。

詳細は開示料金表をご覧ください。

診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。

申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。

＊開示申請書（ＰＤＦ）

＊開示料金表（ＰＤＦ）

開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。

注：　申請者のところはご家族さまについての記入。

同意書に患者本人さまの記入と押印。

注：　患者本人さま亡くなられている場合は、本人同意書の記載は不要。

開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。

その際、病院持参の場合は患者本人さまの身分証明書（運転免許証など）、ご家族さま(開示申請者)の身分証明書(運転免許証など)を持参、郵送の場合はそれぞれのコピーを同封ください。

注：　患者本人さまが亡くなられている場合は、病院持参の場合はご家族さま（開示申請者）の身分証明書と家族関係が分かる戸籍謄本を持参、郵送の場合それぞれのコピーをを同封ください。

依頼文書は郵送も可ですが、診療記録コピーの郵送でのお渡しは原則行っておりません。

必ず、病院へ直接来院いただき、支払いも同時にお願いします。

基本料金は330円（税込）ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。

詳細は開示料金表をご覧ください。

診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。

申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。

＊開示申請書（ＰＤＦ）

＊同意書(PDF)

＊開示料金表（ＰＤＦ）

開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。

注：　申請者のところは弁護士の先生についての記入。

同意書に患者本人さまの記入と押印。

注：　同意書または委任状を別様式で準備されていれば代用可ですので持参または同封してください、本人同意書の記載は不要。

開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。

その際、病院持参の場合は患者本人さまの身分証明書(運転免許証など)、弁護士の先生（開示申請者）の身分証明書（弁護士登録証明、

または運転免許証など）を持参、郵送の場合はそれぞれのコピーを同封ください。

診療記録コピーのお渡し、料金の支払い方法につきましては、別途担当からご連絡します。

基本料金は330円（税込）ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。

詳細は開示料金表をご覧ください。

診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。

申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。

＊開示申請書（ＰＤＦ）

＊同意書(PDF)

＊開示料金表（ＰＤＦ）