診療記録開示ご希望のご家族さまへ

診療記録開示の申請手順について

開示申請書を印刷して、太枠部分の記入と押印。

注: 申請者のところはご家族さまについての記入。

開示申請書の中央の、本人同意書のところに患者本人さまの記入と押印。

注: 患者本人さま亡くなられている場合は、本人同意書の記載は不要。

開示申請書は、病院担当窓口へ直接来院して持参、または担当宛てに郵送。

その際、病院持参の場合はご家族さま(開示申請者)の身分証明書(運転免許証など)も持参、郵送の場合はコピーを同封ください。

注: 患者本人さま亡くなられている場合は、病院持参の場合はご家族さま(開示申請者)との家族関係が分かる戸籍謄本も持参、郵送の場合は同封ください。

依頼文書は郵送も可ですが、診療記録コピーの郵送でのお渡しは原則行っておりません。

必ず、病院へ直接来院いただき、支払いも同時にお願いします。

基本料金は330円(税込)ですが、コピー枚数が多かったり、レントゲン画像のCD-Rコピーをご希望されますと、料金が加算されます。

詳細は開示料金表をご覧ください。

診療記録コピーのお渡しには、最低2週間かかります。

最終診療から10年が経過している診療記録は廃棄しております。

申請手順について、ご不明な点、やむをえない事情などでご相談事がございましたら、担当宛てにご連絡ください。

*開示申請書(PDF)

開示料金表(PDF)


診療記録開示担当

〒849-8522 佐賀市兵庫南3丁目8番1号

独立行政法人地域医療機能推進機構 佐賀中部病院

総務企画課(医事)診療情報管理士 矢野、待鳥

℡0952-28-5311    内線2250
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